我院進行病歷書寫規(guī)范培訓

　　為進一步規(guī)范醫(yī)療文書書寫，切實提高病歷質(zhì)控水平，11月10日上午，我院特邀臨沂市人民醫(yī)院康復科王海芹主任為我院全體醫(yī)師開展《病歷書寫基本規(guī)范與要求》專題培訓，會議由張琦院長主持。

　　王海芹主任以《病歷書寫基本規(guī)范與要求》為題，從病歷書寫的基本要求、病程記錄的書寫規(guī)范、病案首頁填寫容易出現(xiàn)的問題、病歷書寫應當注意的法律責任，病歷書寫不規(guī)范等方面作了詳細的講解。并從醫(yī)囑、入院、首次和日常病程記錄，上級醫(yī)師查房、檢驗檢查、疑難病例討論、轉(zhuǎn)科記錄，其他病歷、醫(yī)患溝通、階段小結(jié)、病案首頁填寫、出院記錄等其他方面，詳細介紹了病歷書寫的質(zhì)控規(guī)則。

　　她提示，病歷是醫(yī)療活動全過程的真實記錄，對醫(yī)療、教學、科研、醫(yī)院管理等都有著重要的作用，同時也是體現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)水平、保障醫(yī)療安全、避免醫(yī)療糾紛的重要法律文書。更是行業(yè)管理中綜合評價醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理水平的依據(jù)。全體衛(wèi)生技術(shù)人員一定要轉(zhuǎn)變思想觀念、加強業(yè)務(wù)學習、嚴格執(zhí)行工作標準，確保醫(yī)療安全。在今后的醫(yī)療工作中抓不足，補短板，努力推進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)提升。

　　提高病歷書寫質(zhì)量常態(tài)化持續(xù)管理

　　張琦院長強調(diào)，病歷質(zhì)量的優(yōu)劣，與醫(yī)療安全息息相關(guān)，養(yǎng)成良好的病歷書寫習慣不僅是對患者負責，也是對自身的一種保護。各科室要高度重視，嚴控細節(jié)，進一步加強對病歷書寫質(zhì)量的管理，不斷提升診療水平。全體醫(yī)師要通過這次培訓，把理論運用到實踐工作中，養(yǎng)成認真嚴謹書寫的良好習慣，切實提高書寫水平，為全面筑牢醫(yī)療安全防線打好基礎(chǔ)。臨床科室的上級醫(yī)師、質(zhì)控醫(yī)師、科主任要嚴格審核病歷，加強對一線醫(yī)師的培訓指導，嚴把病歷出科關(guān)。重點加強診斷依據(jù)、鑒別診斷、上級醫(yī)師查房記錄、會診記錄、知情同意等核心質(zhì)量的規(guī)范書寫，進一步提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量。各職能科室要進一步認識規(guī)范書寫病歷的重要性，以及自身工作中存在問題和不足，落實病歷書寫相關(guān)制度，加大質(zhì)控與考核力度，把好病歷質(zhì)量環(huán)節(jié)、終末質(zhì)量控制關(guān)，切實發(fā)揮三級質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)作用，把不規(guī)范書寫的問題杜絕在萌芽狀態(tài)，為醫(yī)院績效考核，醫(yī)保支付，以及科學化、規(guī)范化管理提供資料支撐，切實維護醫(yī)務(wù)人員和廣大患者的合法權(quán)益。

　　最后，王海芹主任希望大家要從案例中吸取經(jīng)驗教訓，進一步強化責任和質(zhì)量意識，把持續(xù)提高病歷書寫質(zhì)量納入常態(tài)化持續(xù)性管理，切實提升病案管理水平，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。